EL YO Y EL CUERPO EN LO PSICÓTICO: IDENTIDAD Y VÍNCULO
Sede del colegio oficial de psicólogos de Valencia,2019 ( jornadas sobra la Psicosis
La presente conferencia va a estar enfocada fundamentalmente a la práctica, a
cómo venimos trabajando sobre lo psicótico. La que nos ocupa es una materia
candente, ya que cada vez más la sociedad tiende a lo psicótico, y en ese contexto el
profesional de la salud, y en particular el psicólogo clínico, tiene una responsabilidad
muy importante tanto a nivel clínico como a nivel de prevención psicosocial.
Hablo de lo psicótico porque este” lo” engloba muchos aspectos sin atribuir una
etiqueta concreta o específica. Más bien nos referimos a un fenómeno humano, a una
situación que se produce en muchos momentos. La posición es pues, como hacia todo
lo que gira en torno a la conducta humana, intentar comprender, observar y llegar a
algún aprendizaje. Al mismo tiempo el hecho de estar nosotros mismos inmersos en
ese contexto de lo psicótico dificulta en ocasiones nuestra comprensión, ya que
observamos desde nuestras propias conductas, similares o parecidas.
Es por ello que el ámbito de lo psicótico me gusta, no porque sea agradable de trabajar
si no porque permite aprender mucho de lo vivo y lo social. También porque que
presenta dos particularidades esenciales. Por un lado requiere que nos sumerjamos en
un nivel de conciencia que no es el habitual, al que no estamos acostumbrados, y por
otro lado nos obliga tanto a romper disciplinas científicas como a aproximar modelos
de intervención. En otras áreas de la psicopatología sí podemos trabajar desde
modelos más psicoanalíticos, como el conductual, o el sistémico, pero, desde nuestra
experiencia, lo psicótico no se puede abordar desde un único modelo de intervención,
o desde una sola perspectiva o técnica, ni siquiera con el psicofármaco más avanzado.
Lo afirmo categóricamente: un enfoque de ese tipo sería absurdo porque al hablar de
lo psicótico estamos hablando de aquello que no es continente, donde necesitamos
introducir herramientas que proporcionen cierto continente.
Desarrollaré la exposición en dos partes: (i) en primer lugar hablaremos de lo que se
muestra evidente en nuestra práctica, y (ii) para después explicar cómo trabajamos, lo
que espero os sirva como referencia para vuestra práctica o para tener una mayor
motivación hacia el tema.
La psicosis es una de las partes de la psicología clínica sobre la que más se ha escrito
desde todos los modelos y disciplinas, ya que es una cuestión muy compleja que altera
la dinámica de pensamiento normal. Aunque nos movemos hacia un mundo que entra
dentro de la lógica de lo psicótico todavía estamos viviendo estados sociales
neuróticos, por lo que nos resulta difícil emplear la forma de pensamiento necesaria
para abordar este fenómeno, ya que un neurótico no está acostumbrado al mundo de
un psicótico. Este es el primer problema a salvar, debemos colocarnos en una posición
de empatía, de conexión con la lógica de ese fenómeno.
(i) ¿QUÉ ES LO EVIDENTE PARA NOSOTROS?
Nos vamos a referir siempre a intervenciones con adultos y adultas, no en niños ni
en adolescentes, porque es un asunto totalmente diferente y no es mi especialidad.
Concluiremos tratando la intervención preventiva en este fenómeno.
Para comenzar constatar que la locura se utiliza y se ha utilizado desde siempre como
una forma de persecución, de castigo y de instrumentalización de las personas. En este
sentido Thomas S. Szasz en su libro La fabricación de la locura de la llamada anti-
psiquiatría académica de los años 70/80, cuestionaba sobre todo la nosología
patológica relacionada con la locura. Es un texto muy valioso que sigue siendo muy
actual.
La locura se ha utilizado desde el poder como una etiqueta para desprestigiar o
castigar actuaciones en contra de la norma, de lo adaptativo, lo que ha supuesto un
desagravio para muchas personas: artistas, políticos, intelectuales..., contra las que ha
utilizado en muchas ocasiones de forma descarnada, como sucedió en la Europa
fascista. Por ello cuando utilicemos el término locura debemos ser cuidadosos para
evitar caer en una cierta manipulación de esa semántica con respeto a una persona, lo
que resulta peligroso.
Desde diversas tribunas, como el movimiento de la anti-psiquiatría tanto
institucional como anti institucional, se ha cuestionado el término y la forma en la que
ha sido utilizado. A pesar de lo cual, a estas alturas del SXXI todavía no se han logrado
implemetar ciertas propuestas que se revelaron durante aquellos años como la forma
adecuada de tratar y de relacionarse con las personas que no tienen un
funcionamiento normal o adaptativo.
Es preciso diferenciar lo que puede ser la etiqueta de locura de lo psicótico. La
locura es un atributo fantasma pero lo psicótico existe. Al respecto he podido
acompañar casos muy trágicos de uso incorrecto de ese epíteto, como el de una chica
joven de clase burguesa de Madrid en los años 90 que fue internada en un psiquiátrico
privado porque la madre pensaba que su hija de dieciocho años se masturbaba mucho.
El internamiento terminó en una lobotomía, era la única terapia para ese tipo de
perversión y práctica exacerbada de una sexualidad que no se correspondía con la
norma.
Incluso hasta hace pocos años en los manuales de psicopatología como el de DSM
III, la homosexualidad era considerada por la propia psiquiatría como un trastorno
psicopatológico. Son las actuaciones de tipo sexual y de tipo político las que más han
sido cuestionadas y manipuladas con la etiqueta de locura.
Otra realidad que no es contradictoria con lo dicho es que hay personas que sufren
y mucho cuando se encuentran con este fenómeno. ¿De qué hablamos cuando
hablamos de lo psicótico? Estamos hablando básicamente de un trastorno de
identidad, y la identidad del ser humano no es algo fácil de definir. Está asociada a la
percepción y a la conciencia de mi yo. ¿A qué nos referimos con el “yo”? Freud fue uno
de los primeros que definió el yo como el cuerpo. El cuerpo entendido como
globalidad, como entidad percibida y sentida como propia, aquello con lo que yo me
identifico, lo que Paul Schilder definió a principios del siglo XX como la imagen
corporal. La imagen que yo tengo de mí a nivel perceptivo, que es lo que permite que
exista un yo definido y diferenciado de otros. Cuando una persona no es capaz de
diferenciar del todo y de definir su yo, tenemos un trastorno de identidad, que es lo
que en la práctica lleva a manifestaciones, conductas y comportamientos que
podríamos definir como psicóticos. Psicótico significa que va acompañado de una
disfunción perceptiva asociada a un trastorno de identidad. Trastorno de identidad y
trastorno perceptivo son conceptos similares. Si yo no vivo en mi piel, viajo
constantemente y ese viaje, ese vuelo fuera de mi piel y mi cuerpo, me lleva a percibir
la realidad de una forma extracorpórea que se llama exteroceptiva. La confusión entre
lo interoceptivo y lo exteroceptivo en el mundo de los psicóticos es una de las claves
esenciales de su realidad cotidiana. Este desarreglo está hoy en día demostrado por la
neurociencia. Os recomiendo al respecto el libro Medicalizar la mente: ¿Sirven de algo
los tratamientos psiquiátricos? (Psicopatología y Psicoterapia de la Psicosis) de Richard
P. Bentall. Es un libro actual en el que se expone una crítica feroz y fundamentada al
uso de neurolépticos en este tipo trastornos, pero también un buen escaparate donde
se muestran muchos de los descubrimientos recientes de la neurociencia, como este
que os cito que sitúa el conflicto en la base somática: “las alucinaciones auditivas están
asociadas a la activación de los centros del lenguaje de los lóbulos frontal izquierdo y
temporal del cerebro, por ello la persona que oye voces está realmente atribuyendo de
forma incorrecta su propia habla interna a un agente externo. Las alucinaciones no
surgen directamente de un problema perceptivo sino del error al decidir el origen de la
percepción”. Precisamente ilustra lo que algunos psicoanalistas ya intuían y
observaban en su práctica clínica: la existencia de un conflicto entre lo introspectivo y
lo exteroceptivo en este tipo de pacientes. En textos de distintos autores como Reich,
se mencionan casos en los que se advierten ciertos mecanismos delirantes, como
escuchar voces, tener la sensación de que viven lo que ocurre fuera de ellos, lo que le
ocurre al otro..., que constituyen una proyección esencial o primaria: yo estoy viviendo
algo que no puedo percibir y lo percibo fuera. Puede darse en neuróticos, pero los
psicóticos lo llevan a niveles extremos. Si yo siento un deseo sexual muy grande, pero
no lo siento dentro de mi cuerpo, y tengo ese mecanismo de alteración, entonces voy
a percibir que tú me deseas a mí, y defenderé hasta la extenuación que eres tú quien
me desea. En cuanto me niegues eso me voy a alterar, voy a sentir ofuscación y un
conflicto muy intenso porque yo sí lo estoy percibiendo. Cuando se cuestiona a alguien
para quien la duda es la base de su existencia cotidiana, aparece lógicamente
irritabilidad y agresividad, que son manifestaciones secundarias de lo psicótico.
En ese sentido otra cuestión evidente es la diferencia que hay entre lo psicótico y lo
psicopático, o lo fronterizo, lo borderline. Son patologías muy diferentes aunque a
veces las conductas sean muy similares. Conductas Impulsivas, destructivas,
violentas..., las pueden tener los psicóticos, pero los psicóticos no son violentos. Un
psicótico si mata lo hace por accidente, por casualidad o como efecto colateral, pero
no mata directamente. Un psicópata sí. Son formas de actuar, de razonar y de percibir
muy diferentes, entidades completamente distintas, entre otros motivos porque el
psicótico no tiene organizado un yo con la fuerza suficiente y necesaria como para
poder crear una violencia contra un otro porque no diferencia su yo del otro. En todo
caso se está auto-agrediendo, y esa auto-agresión, que es una lesión narcisista
primaria, es constante, pero no consciente ni definida.
Respecto a la intervención con neurolépticos se evidencian dos aspectos en nuestra
práctica clínica. En primer lugar, que incluso los más actuales o de segunda generación
no siempre resuelve los síntomas de una psicosis, ni por supuesto los de una
esquizofrenia. Por otro lado observamos que los efectos secundarios de los
neurolépticos son devastadores a todos los niveles. Comenzando por una reducción de
la esperanza de vida del orden de 20 a 30 años menor que la que, salvo enfermedad o
accidente, sería previsible biológicamente. A lo que se añade el estado vegetativo a
nivel psicológico, trastornos hormonales, obesidad, falta apetito y falta de motivación.
Todo ello conforma un síndrome sobre el que se publicó hace unos años en una revista
de neuropsiquiatría: el Síndrome del Neuroléptico, caracterizado por un nivel de
conciencia y de conducta típico, consecuencia de la química cerebral resultante de la
cronicidad de este tipo de medicación, al extremo de que se advertía que hoy en día ya
no estamos viendo psicóticos, ni esquizofrénicos sino neuroleptizados. Tras un periodo
de entre tres a cinco años de toma de neurolépticos se crea una adicción más potente
que a la heroína, de modo que la dependencia de la persona a este tipo de medicación
resulta irreversible. Son conocidas las transformaciones neuroquímicas que provoca en
los neuropéptidos, en las transmisiones y en toda la realización intersistémica del
cerebro, y a partir de estas la repercusión que tiene en otros sistemas. De la misma
manera que la psicosis supone un trastorno multisistémico o intersistémico, el fármaco
para abordarla se caracteriza también por una actuación intersistémica. Por lo tanto es
devastador y actúa todos los niveles, lo cual no significa que sea el fármaco el diablo, si
no que, como todo, es relativo.
No sé si conocéis la anécdota de que el primer neuroléptico, el Haloperidol, lo
descubrió Laborit, un biólogo, mientras desarrollaba técnicas de criogenización
durante los años 50. Antes de esta fecha no existía ninguna alternativa terapéutica
para la psicosis y la esquizofrenia, salvo las camisas de fuerza, los electroshocks y los
célebres manicomios. La aparición del Haloperidol supuso evitar un sufrimiento
terrible. El neuroléptico desempeña pues su función, su adecuación depende del uso
que hagamos; como cualquier otro fármaco se debe utilizar desde una perspectiva y
una posición lógica, nunca desde una perspectiva de cronicidad. Si damos por hecho
que lo psicótico, la etiqueta de esquizofrénico, o una depresión mayor es crónica,
puede parecer lógico medicar de por vida, aún así no sé a quién se le ha ocurrido
semejante barbaridad. Probablemente a alguien que no conoce la práctica clínica, que
no está en las trincheras. Si estuviese en el frente se daría cuenta de que se pueden
considerar otras opciones y perspectivas, que es lo que veremos después.
Por cuanto lo que estoy diciendo es otra evidencia: en lo psicótico es posible aliviar
en gran medida el sufrimiento, se puede canalizar siempre que se haga con medios
multidisciplinares. Debemos utilizar pues diversas disciplinas, distintos acercamientos.
Dentro de lo psicótico debemos diferenciar tres estados diferentes: la crisis, es decir
lo que se denomina normalmente el brote psicótico, los estados psicóticos y en último
lugar lo que se llama psicosis crónica o esquizofrenia.
Todo empieza por la crisis, por el brote. Si no hay brote no es psicosis. Que una
persona haga cosas extrañas no significa que esté psicótica, deben aparecer además el
delirio, la discordancia sensorio-motriz y toda una serie de síntomas para hablar de
psicosis. La conducta no genera la categoría de psicosis, es un aspecto más que tiene
que ir acompañado de un trastorno de identidad y de un trastorno perceptivo para
hablar propiamente de psicosis. Sentirse extraño en un país al que has emigrado, o
vivir una crisis existencial no supone un trastorno de identidad, si no una crisis de
personalidad, un trastorno que tiene que ver con nuestro carácter y con nuestra
personalidad. Es por tanto crucial entender el trastorno de identidad porque
ontogénicamente las causas fundamentales de la predisposición a lo psicótico se
gestan cuando no hay una organización vincular en los primeros tiempos de vida, que
es cuando se genera la interfuncionalidad de los sistemas básicos y esenciales del ser
humano y el sistema perceptivo, es decir los sentidos.
Precisamente la predisposición a lo psicótico se va originar en ese periodo de
tiempo el que el cuerpo, el biosistema, está organizando aquellos sistemas en los
cuales va a aparecer después una carencia o problema. Es por ello que las actuales
investigaciones de la neurociencia y de la neurofisiología acerca del vínculo, del apego,
y del trauma, se remontan a los primeros tiempos de vida en los estudios a nivel clínico
que están realizando, e incluso a la vida intrauterina y hasta los dos o tres primeros
años de vida, aunque yo puntualizaría hasta el primer año de vida. Son esos doce
primeros meses de vida extrauterina y los últimos de vida intrauterina los que
organizan ontogénicamente al ser humano, durante ese periodo se produce el proceso
madurativo del sistema perceptivo, y la interrelación entre los sistemas esenciales:
sistema inmunológico, sistema neurohormonal y sistema neurovegetativo. Esos tres
sistemas crean el eje de la identidad y de la percepción somato psíquica. Es a partir de
ese primer año cuando comienza a haber una posibilidad de diferenciación entre el yo
y el no yo, entre el espacio y el tiempo, cuando aparece la posibilidad de visión
tridimensional con la bipedestación, etc. Tengamos siempre en cuenta que no
podemos entender la psicopatología sin una comprensión previa de la ontogénesis
humana. Para comprender el conflicto debemos remontarnos al momento en que se
está formando la base somatopsíquica de la que dependerá que el sistema funcione o
no según lo que ocurra a su alrededor en ese tiempo, del ambiente que le rodee.
Encontramos así que el escenario que predispone a esa dispercepción, y a esa
futura organización psicótica es un ambiente de ausencia, no de mal apego o de apego
distanciado, si no de ausencia de objeto, en términos psicodinámicos, donde con
objeto nos referimos a relación afectiva esencial. Ausencia pues sin compensar o con
una compensación mínima, distrés que produce un nivel tal de angustia en el feto en el
caso de los últimos meses de vida intrauterina, por el que la producción
neurohormonal y la sensación de espasticidad del útero materno generan lo que se
llama hoy en día una inhibición de la plasticidad neuronal. En otras palabras, hay ya
una influencia del entorno en la vida intrauterina, porque existen varios niveles de
comunicación e interrelación y, es en ese momento cuando se está generando la
organización de sistemas esenciales. Y aunque cada vez más se está recuperando esta
perspectiva, durante siglos no se ha dado ninguna importancia a ese primer tiempo de
vida, porque como no existe el lenguaje y no existe el pensamiento se considera que el
niño no se entera, y por lo tanto no se da importancia a que haya sido abandonado, o
a que haya sobrevivido una semana a lado de su madre muerta asesinada con pocos
meses de vida, o a que haya estado un año y medio yendo de un espacio de acogida
otro, etc. Así, aunque después sea acogido por una familia con padres amorosos sigue
existiendo el vestigio de una historia previa. Al respecto no voy a entrar en
profundidad en el asunto del fraude de las adopciones, fraude porque no existe
prevención, no se informa de la historia previa de esos bebés y niños de acogida y
después llegan sorpresas en la adolescencia. Cuántos casos encontramos de
adolescentes violentos, y muchos de ellos son adoptados. Tenemos pues esa historia
que ha ocurrido en los primeros años de vida, normalmente muy cruel, que después en
muchas ocasiones se puede compensar con el afecto, con el amor, con el cariño, con la
estabilidad.
Del mismo modo que se habla de predisposición congénita se debería hablar de
predisposición social. Cuando ocurre una situación traumática actual en unas
condiciones en las que esa persona necesita unos mecanismos de defensa, un yo con
capacidad de gestión del que carece, no puede afrontarla y se desborda. Está la
resiliencia, nadie lo niega, personas con una realidad muy cruda que han llegado a tal o
cual sitio. Pero no estoy hablando de bonanza social sino de niveles de sufrimiento
emocional y de la de gestión de los sentimientos.
Es este sentido se observa que en muchas ocasiones las crisis psicóticas se generan
en personas con antecedentes traumáticos en su vida primitiva, en su espacio histórico
primitivo. Si bien la palabra trauma se utiliza bastante en la actualidad, yo diferencio
lo que es la violencia relacional de lo que es el trauma. El trauma se suele dar en
momentos concretos pero cuando lo que ocurre es una situación mantenida de
violencia relacional, más que un trauma lo se genera es un declive, una predisposición
a un trastorno disociativo de personalidad. Esa violencia relacional constante genera
una incapacidad de relación, un trastorno relacional muy importante, y si ese conflicto
de relación primario primitivo coincide con un trauma posterior surgen los
desbordamientos, las crisis, conflictos que pueden ser muy graves.
Hay que tener pues muy presentes esos comienzos, esos principios. Autores como
René Spitz en las investigaciones que realizó en los hospicios a finales de la Segunda
Guerra Mundial sobre la nosología de las depresiones anaclíticas observó que los
bebés morían no por falta de alimentos sino por falta de piel, de contacto, de
presencia. En otros casos no se llega a morir porque hay mecanismos de supervivencia,
pero sí se generan predisposiciones.
Por su parte Didier Anzieu en el marco de las investigaciones de la escuela francesa
de psicoanálisis, en su libro El yo piel relata como en la práctica clínica trabaja
precisamente la reconstrucción de ese sentido que no se ha acompañado, que es la
piel. Sostiene que lo psicótico deriva de esa carencia y que hay que recuperar el yo
piel, el yo somatomorfo, el yo del contacto asociado al trastorno de identidad.
Rof Carballo en clave neurofisiológica acuña el término urdimbre afectiva, que
equivale al más actual de vínculo relacional, de momento de apego, y que refiere a la
necesidad de presencia activa de personas, de figuras afectivas que acompañen al
mamífero humano durante ese tiempo hasta primer y segundo año de vida; presencia
necesaria para organizar la interrelación de los de los tres cerebros y la integración de
los tres sistemas esenciales del ser humano que he descrito antes, los tres ejes.
La carencia de urdimbre afectiva, que decía Carballo, esa vulnerabilidad del yo
genera una incapacidad, una limitación en los mecanismos de defensa que supone un
rasgo diferencial respecto a lo neurótico. Lo neurótico se caracteriza por desarrollar
mecanismos de defensa psíquicos y somáticos para adaptarse a las exigencias del
medio, para gestionar de una manera ordenada, competitiva, las demandas sociales.
Mecanismos como la negación, la proyección, la identificación, etc., y las formas
somáticas específicas que los acompañan. En lo psicótico no se genera esa posibilidad,
la vulnerabilidad de esos primeros tiempos motiva que la persona tenga una
predisposición a limitar su organización de mecanismos de defensa. Eso significa que
su manto cortical, su corteza prefrontal no organiza dinámicas cognitivas defensivas
porque no ha madurado suficientemente, lo que no quiere decir que sea tonto, es más
muchas veces es mucho más inteligente que el resto. Al no ser capaz de racionalizar la
violencia, la crudeza, la frialdad del exterior le producen un sufrimiento constante. A
modo de ejemplo: si un psicótico siente que su madre no le ama no puede desarrollar
un mecanismo de defensa que diga que está muy ocupada, que tiene que trabajar, que
está con dolor de cabeza... No va a poder utilizar esos recursos que minimizan en gran
medida el sufrimiento, lo va vivir y punto. Por eso no le puedes contar milongas a esa
persona porque le cuentes lo que cuentes acceden a la realidad directa, a la realidad
analógica. Este será otro de los grandes problemas que se va a encontrar la persona
con predisposición psicótica cuando a los tres o cuatro años entre en el campo de lo
social, en el entorno escolar, o se encuentre con familias con doble vínculo; un
conflicto de comunicación donde lo analógico y lo digital están disociados, donde lo
que se hace no es coherente con lo que se transmite. Se refuerza entonces esa
sensación de frialdad, de sufrimiento, de absurdo y de no compresión que le aflige
desde el principio. El conflicto no viene originado por que haya un doble vínculo en el
sistema de comunicación familiar, sino porque hay un antecedente que le predispone
a una incapacidad para organizar mecanismos de defensa que le permitan lidiar con
ese conflicto. Por contra otras personas que viven en sistemas familiares con doble
vínculo no generan dinámicas psicóticas. Ahí radica la diferencia, es esa situación
histórica anterior. Es necesaria pues una perspectiva ontogénica para comprender la
lógica de lo psicótico.
Esa vulnerabilidad del yo genera el triángulo de trastorno de identidad, trastorno
perceptivo y trastorno de conciencia. Hay una organización somatopsíquica muy
vulnerable, sin capacidad de reacción al dolor y al sufrimiento, aunque puede haber
casos en los que se refuerce con lo que se llama simbiosis. Por ejemplo podemos ver
una persona que muestra funcionamientos aparentemente adaptativos y normales
pero cuando tenemos la oportunidad de hacerle un diagnóstico de personalidad lo
más completo posible observamos que hay una predisposición a lo psicótico que no se
manifiesta, ni tiene porque aparecer nunca diría yo, si se mantienen las condiciones de
simbiosis. Esa simbiosis se puede dar con otra persona, con la pareja, con un trabajo,
con un oficio... Casos como el de una persona que lleva toda su vida en determinado
puesto de trabajo, y cuando le despiden a la semana se suicida, o de personas que
entran en situaciones de brotes, en situaciones paranoicas extremas a partir una crisis
de pareja o de un duelo. Mientras hay otras que ni siquiera se enteran. ¿Por qué esa
diferencia de reacción ante situaciones humanas tan esenciales? Porque hay
predisposiciones, y el yo reacciona de una forma o de otra de acuerdo a estas. Si esa
identidad yoica es mínima y existe algo con lo que se ha simbiotizado, con lo que ha
compensado esa ausencia y sensación de vacío, esa sensación de no presencia en la
realidad, ni siquiera en su propio cuerpo, y ese algo desaparece vuelve a entrar en la
muerte, en la sensación de vacío. Y en ocasiones no se soporta. Como vemos, otras
veces sí se puede compensar con la presencia de un otro. Eso es lo que significa
simbiosis, que yo me fusiono con un otro o con otra cosa, por ejemplo con el trabajo,
“el trabajo es mi vida”. Conoceréis gente que hace eso y solo eso porque no puede
hacer otra cosa. Sácalo de ahí, o separa a esa persona de esa pareja y verás lo que
ocurre. Parejas que llevan 20, 30 o 40 años juntos, que no pueden separarse aunque se
maten todos los días son lógicas simbióticas que tienen su razón de ser, no pueden
hacer otra cosa porque si no entran en el vacío.
Este panorama general ¿qué exige a la hora de intervenir? Como he dicho todo
comienza con la crisis. ¿Qué vemos en un brote psicótico? Ahora son difíciles de ver
porque los derivan a urgencias directamente. Hubo una época en la que no era así, en
la que había más posibilidades de encontrarse con brotes en centros de salud o en
espacios de trabajo. Generalmente nos encontraremos con una paranoia muy
exacerbada, o con dinámicas de violencia, de confusión, de extrañeza, o con un delirio
organizado, delirio entendido como una percepción peculiar de la realidad, ni mejor ni
peor, solo singular.
Las diferentes consecuencias de la crisis dependerán de cómo la abordemos. La
posible remisión marcará la diferencia entre que el brote sea algo puntual o que por el
contrario suponga el inicio del infierno de lo psicótico, y que progresivamente derive
en una esquizofrenia. Digo inicio porque es un proceso escalonado, aunque algunos
sostengan que la esquizofrenia es genética, es el último estadio de lo psicótico,
consecuencia de una cronicidad medicada o no atendida. Si no es atendida se
convierte en un proceso degenerativo estructural en el que el organismo, va
debilitándose porque va degenerando su estructura. Así, o se simbiotiza, o entra
progresivamente en una degeneración psicótica. Si se simbiotiza hablaremos de
personas que tienen predisposición a lo psicótico pero cuya personalidad funciona
normalmente, hablaremos de organizaciones simbióticas, pero no de psicosis. La
psicosis implica ya el paso a lo psicopatológico, al estado de conciencia alterada en el
cual en el cual vamos encontrar un gran sufrimiento tanto en la persona que lo padece
como en los que hay alrededor.
El infierno en el que entran quienes conviven con lo psicótico es a veces mayor que
el del propio afectado, porque quien lo vive lo hace a su manera, pero los que le
rodean lo sufren con un punto de realidad del que no pueden salir. Aparecen todas
estas formas de funcionamiento totalmente atípico y desbordante, el discurso
desorganizado que no cesa, la necesidad de ser escuchado, de sentirse ofendido
constantemente por no ser atendido, mecanismos de enajenación progresiva, y esa
perspectiva de delirio y de alteración de conciencia. Alteración de conciencia significa
ausencia de la dimensión espacio-temporal, y que por lo tanto ni pasa el tiempo ni hay
una diferenciación de espacios y eso es otro mundo. Se rompen completamente los
ciclos. Es decir entra en brote.
¿Cómo abordamos nosotros el brote? Para poder abordar esta perspectiva de lo
psicótico, este trastorno multifuncional, necesitamos una preparación específica. Hago
hincapié en ello: trabajar en este campo es muy complicado. Los profesionales, a no
ser que nos comportemos como robots de despacho, sufrimos mucho porque nos llega
todo el sufrimiento esa persona, todo el remanente del sufrimiento que lleva a
cuestas. El trabajo con lo psicótico es peligroso, ya que debemos empatizar con su
estado de conciencia, un estado de conciencia desbordante al que no estamos
acostumbrados. Al respecto algunos investigadores especialistas en la materia
plantean dos estrategias. La primera es la distancia a todos los niveles y, la segunda, la
posibilidad de comprensión del fenómeno recurriendo a herramientas personales
específicas, concretamente al uso de psicotrópicos. Acerca de esta segunda estrategia
recientemente se han publicado varios libros nuevos sobre el abordaje de algunas
formas de psicoterapia valiéndose de sustancias psicotrópicas ,o enteógenos, que
alteran la conciencia de manera controlada, sobre todo de la psilocibina y los
derivados de ella, LSD, peyote, ayahuasca..., métodos que ya en los años setenta se
trabajaron mucho. En esta línea algunos autores plantean que los que estamos al otro
lado no alcanzaremos a comprender mínimamente el discurso de lo psicótico en el
sentido perceptivo de la palabra, ni a empatizar si no es utilizando sustancias que
afecten a nuestra conciencia.
Una vía sería pues, como experiencia dentro de la formación profesional, entrar en
este punto de investigación de una forma controlada y puntual, y otra sería realizar el
propio análisis personal, la reminiscencia de lo histórico, pero muchas veces no
llegamos a comprender ese mundo porque no es el nuestro, porque hay una
discordancia entre una forma de percibir la realidad y la otra al extremo de que
muchas veces son irreconciliables. Por eso es muy complicado tratar lo psicótico
porque todas y todos los que no somos psicóticos tenemos miedo a la locura, miedo a
acceder a ese plano de realidad diferente en el que desaparece el tiempo y se diluyen
las barreras de la piel, en el que se pierde el yo, a entrar en ese universo sin estar
anclados a la nave. Ese miedo a locura hace que el tratamiento que en muchas
ocasiones se ha dado a los psicóticos haya sido violento. Violento porque no nos
interesa, no queremos saber nada de lo que le pasa persona, no queremos entrar en
su mundo. Si entran en brote, vamos a pararlo para evitar que moleste o que se
suicide o que se haga daño. En cada época se han utilizado unos medios para eso,
actualmente se utilizan los neurolépticos. Qué duda cabe de que es necesario
utilizarlos porque no tenemos otra opción, pero vamos a ver cómo.
Insisto en que el profesional debe tener una preparación específica para trabajar
con estas personas. El riesgo existe, yo he visto a varios colegas entrar en crisis al tratar
con lo psicótico por no haber tenido preparación.
(ii) ¿CÓMO INTERVENIMOS A NIVEL CLÍNICO NOSOTROS?
Cabe diferenciar tres etapas. En primera instancia, la crisis psicótica exige un
abordaje interdisciplinar, que significa que hay alguien que conecta con esa persona
que está sufriendo y que no lo hace en plan de camisa de fuerza o pinchazo a la vena,
sino desde un punto de vista humano. Conecta con esa persona que está desbordada,
sufriendo por lo que sea, ya sea porque se ha metido un chute de cristal, por estar tres
o cuatro días de fiesta sin dormir, lo que le lleva a hacer un uso patológico de los
mecanismos espacio temporales normales.
La diferencia radica en que a las personas que tengan ya una predisposición a entrar
en una dinámica psicótica por lo que he dicho antes, cuando entran en una crisis les va
a resultar mucho más difícil salir que a aquellas que solamente están viviendo una
crisis psicótica porque han entrado en un estado de alteración de conciencia forzado
por el uso excesivo de determinadas sustancias, o porque llevan días sin dormir,...
Cuando el distrés se mantiene durante un tiempo, como ya demostró Hans Selye, se
crea un mecanismo intersistémico en el organismo que puede llevar a cualquier
extremo y entre ellos a determinados estados conciencia que serían catalogados de
psicóticos. Lo primero que tenemos que averiguar es eso: ¿Quién es esta persona y
porqué llega así?, y no quedarnos, como la mayoría de las veces, solo con el síntoma y
utilizar la vía rápida de internarlo en una habitación aislada con el chute, y seguir con
el chute hasta que resucite, si es que resucita.
Primero vamos a entrar en contacto, vamos a tener un tiempo de relación psicótica,
para eso tendremos que sabernos mover en ese ámbito, deberemos empatizar desde
lo psicótico. No podemos empatizar desde la new age y desde el amor, ni desde
“cuánto te comprendo” o “cuánto te acepto”, sino que tendremos que entrar en la
empatía de lo psicótico y esto es diferente, y no se describe los manuales. Significa, y
ya Jung lo planteó, que por lo pronto tenemos que asumir que existe un lenguaje de lo
psicótico con cierta lógica, que lo psicótico tiene una forma propia de comunicación
aunque no la entendamos. Vamos pues a escuchar pero no a escuchar como se
escucha a cualquier persona, entre otras cosas porque no nos va a dejar. Jung y otros
autores de la antipsiquiatría o de corrientes de psicoterapia plantean una forma de
escucha cercana a entrar en su delirio, en su forma de percibir, que es como entrar en
ácido, un viaje del LSD.
Esa forma de presencia ya contiene a la persona, que se siente escuchada. Debemos
hacerlo no desde el formalismo de escuchar sin interés mientras pienso en otra cosa,
como en la relación sexual que voy a tener después. No serviría para nada, porque esa
persona siente las cosas y te lo dice. Te va a decir “¿vas a echar un polvo después,
verdad?, pues eres un impotente y no vas a follar bien”, y te vas a quedar con la
sensación de que te ha descubierto, y así es. Es una especie diablo al que no pues
ocultar tu sombra, y es peor si lo intentas. Para entrar en su dinámica hay que hacerlo
desnudo, a corazón abierto: “dime, no pasa nada, te escucho”.
¿Para qué sirve esto? No es que seamos masoquistas, ni tratemos de ser héroes de
la psiquiatría. Sirve porque constituye un precedente, una forma establecer un vínculo
inicial, y ese vínculo lo vas a mantener en ese sitio. Vas a tener esa función en ese
lugar, una función vinculante que vas a mantener durante toda la situación de crisis.
De este modo si la persona está internada va a haber alguien que se va a comprometer
y va a ocupar ese tipo de relación a lo largo de toda su estancia allí. Y aunque le den el
chute, cuando esa persona aparece ya no se va a sentir tan sola ni tan aterrorizada. Por
lo tanto una persona tiene que establecer esa relación vincular.
En segundo lugar resulta evidente que en la crisis debe introducirse el neuroléptico.
Otra cuestión es la dosis, que decidirá el especialista con el que colaboremos. Que se
reduzca a lo mínimo necesario, por ejemplo 20 mg de Zyprexa en lugar de 50mg, con
qué frecuencia se administra y con qué se combina puede establecer la diferencia. El
uso del neuroléptico en pequeñas dosis, casi de forma homeopática, resulta
fundamental para que el tránsito que haga esa persona, normalmente ingresada en un
hospital, le permita recuperar en gran medida su conexión sin la sensación de haber
sido destruido, de haber sido torturado.
El tercer aspecto y de igual importancia es la sesión familiar. Muchas veces se
ignora a la familia. Se ingresa al paciente y la familia ya le verá en las horas de la visita.
La sesión familiar es fundamental por dos razones. La primera porque vamos a conocer
el entorno social de esa persona, su ambiente, y la segunda porque vamos a poder
aliviar el sufrimiento de ese sistema familiar, que es considerable. El mero hecho de
que sean escuchados, de que reciban una explicación pedagógica de lo que está
sucediendo, pero no de diez minutos en el pasillo, sino como toca, con una
intervención psicoterapéutica en un espacio de atención familiar es de gran ayuda.
Estos son los tres ingredientes fundamentales. Después va a haber un seguimiento
que va estar basado en un trabajo de intervención psicoterapéutica que ahora vamos a
describir.
Por todo lo dicho, si la intervención en crisis se hace de ese modo, las posibilidades
de remisión y de no cronicidad son muy altas. No obstante de alguna manera los
profesionales estamos condenando al infierno a gran parte de las personas que sufren
este tipo de trastornos por no saber atender las crisis de forma adecuada en los inicios,
en los comienzos. Como Hegel dijo, los principios de las cosas marcan los procesos.
Pongámonos en el caso de que la crisis que hemos seguido no se haya resuelto de
forma adecuada y nos encontremos ya en el campo de lo psicótico. Ya sea el caso de
una persona que hemos acompañado y que por su predisposición a lo psicótico no
puedes salir tan fácilmente de la crisis, o el de una persona con organización psicótica
que sufre un trauma, un duelo o un conflicto laboral, que interrumpe ese mecanismo
simbiótico compensador, y se genera una situación de riesgo. Ante el riesgo debe
haber una intervención, que podrá ser pública o privada, pero la forma de nuestra
intervención debería ser similar.
¿Cómo debe ser la intervención cuando ya estamos en el estado psicótico? Es
necesaria una intervención interdisciplinar, donde se rompen las barreras entre
disciplinas. Trabajaremos en equipo lo cual nos resulta difícil porque no nos han
enseñado. Trabajar en equipo significa que no hay una jerarquía evidente como ocurre
normalmente, porque cada persona del equipo tiene su conocimiento, su especialidad
y su responsabilidad y cada cual trabaja respetando la autoridad de los demás en su
ámbito de especialización. Con este equipo interdisciplinar la intervención consistirá
en la aplicación del protocolo interdisciplinar:
a) Psicoterapia individual
b) Psicoterapia familiar. Intervención familiar sistémica
c) Acompañamiento con neuroléptico para disminuir el nivel de sufrimiento, en
dosis mínimas para evitar el embotamiento de la conciencia.
d) Uso diverso y progresivo de herramientas convergentes como puede ser la
intervención psicosocial, programas de reeducación, acompañamiento en
espacios donde pueda haber una cierta actividad social, arteterapia, etc. Para lo
que es necesaria la figura del coterapeuta, una persona que facilita esos
espacios, que forma parte del equipo, y está en coordinación con el resto.
e) Un abordaje con herramientas convergentes del campo específico de lo
sensorial como puede ser la audiopsicofonología.
Y lo más importante: el espacio. ¿Dónde se hace todo esto? Lo ideal es que estas
personas no vivan en su espacio familiar porque el sistema familiar muchas veces es
reactivo, agudiza los síntomas. Tampoco puede estar en un centro psiquiátrico porque
no son adecuados, por muy modernos que sean. Queda pues como alternativa lo que
se conoce como comunidad terapéutica, pero existen tan solo algunas privadas, que
son muy caras. En Valencia hubo un momento, siendo San Martín Conseller, en el que
se dispuso de subvención y casi se lleva adelante un proyecto de investigación en
unidades terapéuticas, de creación de estos espacios de acompañamiento de lo
psicótico donde trabajar con toda esa gama de herramientas de forma interdisciplinar.
El proyecto se boicoteó y nunca más se supo de ello. Sabemos que no hay inversión en
salud mental y sin invertir en salud mental, sobre todo el campo de lo psicótico es
imposible de modificar. Se confirma así el dicho de que lo psicótico es crónico, no
porque lo sea sino porque no hay medios para abordarlo, medios que son complejos,
que exigen una dedicación, unos profesionales y un tiempo. Se dedica mucho dinero a
otras cosas, ¿pero por qué no a la salud mental? Aunque se reivindica y se denuncia
que hay mucha gente sufriendo, tanto los propios psicóticos como los familiares, sigue
sin haber alternativa. Hemos acompañado a psiquiatras como Ramón García y otros
que lo han intentado, pero desde la propia psiquiatría se han opuesto. Y por supuesto
la jerarquía entre psiquiatría y psicología clínica supone otro impedimento. No hay
psicólogos porque el psicólogo no tiene voz, el psicólogo sigue siendo mudo para la
psicopatología. Quien marca la ley en lo psicótico es la psiquiatría.
No obstante la actuación de los psiquiatras en muchas ocasiones es errónea y
condenan al infierno a mucha gente por su propia necedad: no están preparados para
diagnosticar, por mucho que crean que sí, somos nosotros los psicólogos clínicos los
tenemos esa capacidad de evaluación. Muchas veces esas etiquetas que colocan los
psiquiatras se cronifican, esto es así, sepa mal a quien sepa.
Por lo tanto, consideramos necesarios espacios comunitarios para poder trabajar a
estos niveles y como no existen los hemos intentado crear. Organizamos durante un
tiempo espacios en pisos compartidos donde realizar el abordaje multidisciplinar,
junto a coterapeutas, combinando la psicoterapia familiar y el uso controlado del
neuroléptico en el marco de esta convivencia en espacios concretos donde se
acompañaba a la persona, y se motivaban sus dinámicas sociales. Estos experimentos
quedaron frustrados por la falta de apoyo, y tampoco las propias familias estaban
preparadas para financiarlos, porque hacía falta una economía.
En el supuesto de que exista ese espacio adecuado o de que no haya un elemento
psicótico desbordante: ¿sirve para algo la psicoterapia individual con psicóticos? Sí,
sirve y es fundamental. Es el elemento principal, en primer lugar por proporcionar el
acompañamiento empático necesario que he explicado antes, y en segundo porque
nos da la posibilidad de establecer una matriz original que nos permita sustituir la
carencia vincular primitiva con ese espacio matriz, que va a ser un espacio individual
donde vamos a generar una relación vincular. Relación que algunos autores califican
de maternal, capaz de organizar esa función materna que no ha existido. Esta terapia
individual por lo tanto exige además de unos medios, una presencia, un tipo de
relación muy especial, muy concreta.
La idea es a partir de de dicha relación vincular intervenir con herramientas que
recuperen lo sensorial mediante técnicas específicas, sensoriomotrices y
neuromusculares, que facilitan ese yo piel. Se trata concretamente de trabajar con los
sentidos, sobre todo con el sentido vestibular y el óptico, para establecer una
maduración en aquellas zonas a las que habitualmente no llegamos con la palabra, ya
sea el quiasma óptico, la zona amigdalínica, la formación reticular, etc. Accediendo así
con técnicas somáticas, en las que la palabra participa poco, a las zonas en las que se
está generando en gran medida esa disfunción perceptiva, para favorecer
progresivamente la maduración de esas zonas límbicas, y complementamos con otras
herramientas convergentes como puede ser la audiopsicofonología, que trabaja
también el sistema vestibular.
Esta es la lógica fundamental a seguir si queremos hacer algo con lo psicótico,
siempre en combinación con la terapia familiar sistémica que he apuntado antes, que
realizará otro profesional que se coordina con el psicoterapeuta, y con la labor del
especialista en psicofarmacología que medicará de forma moderada para no
neuroleptizar y permitir que la persona pueda hacer su psicoterapia y participar en las
dinámicas psicosociales con la ayuda del coterapeuta. Este protocolo multidisciplinar,
que supone equipo y acompañamiento, es la alternativa que nosotros planteamos, y
con la que llevamos lidiando muchas décadas. ¿Con cuanta efectividad? Muy poca,
porque pocas veces se dan las condiciones necesarias. Cuando se dan, hay efectividad.
Cuando están los medios la evolución, los cambios son tan gratificantes, es tan bonito
observar como esa persona logra entrar en el mundo social sin neuroleptizar y sin
perder el contacto con esa particularidad mística que produce lo psicótico. En este
sentido se comprende que cuando hablamos de lo psicótico no lo hacemos como una
forma de desvalorización, al contrario, podríamos incluso decir: pobres neuróticos, no
saben lo que se pierden por no experimentar la forma de percibir la vida, la realidad o
el universo, de lo psicótico. Refiriéndonos a cuando están mínimamente en su piel,
porque cuando no es así el sufrimiento es enorme. ¿Cómo hacer entonces para que
esa percepción no se pierda y al mismo tiempo se pueda recomponer y reconstruir ese
yo? ¿Es factible? Se puede, sí, si hay condiciones. Y para ello hay que tener presente
todo lo que hemos propuesto.
Para concluir hablaremos de la prevención. Para evitar lo psicótico ante todo
debemos facilitar espacios donde la función maternal, y no me refiero a la figura
materna exclusiva sino a la función maternal de afectividad, calor, contacto, piel, exista
durante esos primeros tiempos de vida, para acompañar los procesos de crecimiento
desde la presencia, la afectividad, y el respeto.
Estamos viviendo un momento en el que se confunde los roles y estamos olvidando
la importancia de esa presencia, y los bebés y los niños entran en dinámicas de
dispersión desde que nacen, de múltiples presencias, de múltiples espacios que en
gran medida son las causas de que encontremos niños y niñas con esas etiquetas tan
variopintas como las que se dan hoy en día.
PREGUNTAS
1. ¿Si durante los primeros años de vida no se ha dado esta función materna, hay
riesgo de que puedan surgir brotes en la adolescencia?
La lógica es la siguiente. La adolescencia es precisamente por toda la implosión
hormonal y por ser el momento en que se organiza y en el que se interrelaciona el
sistema cognitivo con el sistema neurohormonal, el periodo en el que se da la
conexión de esos dos sistemas más complejos, y se necesita una presencia yoica, una
mínima relación intersistémica. Si existe ya una vulnerabilidad del yo todo lo anterior
es carente. Cuando ya existe un antecedente y llega la adolescencia vamos
encontrarnos con que no hay adaptación a ese proceso de cambio. Entonces puede
ocurrir que aparezcan comportamientos donde la conciencia está alterada, una
percepción distorsionada o mecanismos de cierta enajenación. La adolescencia es un
momento clave porque las predisposiciones que acompañan todo el proceso
ontogénico salen a la luz, lo que ni es bueno ni malo, tan solo sabemos que puede
ocurrir, con lo cual, si tomamos entonces medidas de prevención para abordarlo de
una forma adecuada en esa edad se puede reconstruir mucho más fácilmente que en
la edad adulta, porque el organismo conserva cierta plasticidad neuronal y
somatomórfica. El problema reside en cómo abordarlo. Si se aborda sin estas
herramientas a las que me he referido aumenta la posibilidad de que se viva aún más
como Frankenstein.
2. Pregunta sobre la audiopsicofonología.
Es un método que desarrolló un especialista del oído que se llama Tomatis en París
hace unas décadas, en origen para niños con problemas auditivos, y para después
extender su uso a trastornos del espectro autista, para niños con problemas de
relación y para estados carenciales como pueden ser los síndromes de lo psicótico. Se
trabaja el sistema vestibular mediante técnicas de música filtrada, que es similar a los
sonidos que percibimos tanto cuando estamos en el vientre materno como durante los
primeros momentos de relación, en los que se escucha de una manera específica.
Ayuda a madurar ciertos centros del sistema límbico. Es básicamente un trabajo de
estimulación que como herramienta convergente resulta útil.
Sabiendo que en los hospitales la figura del psicólogo ni existe ni la consideran
necesaria comentar que todo lo que has contado, que es genial, tiene después poco
que ver con la realidad ¿No?
Lo que he relatado es el resultado de décadas de trabajo ingente de investigación y
práctica. Si buscamos eficacia tanto en los centros de salud como en la práctica privada
son necesarios todos los acercamientos. No se puede abordar la psicosis sólo con
neurolépticos, ni solo con terapia familiar sistémica. Con eso vas a lograr algunos
objetivos, ¿pero cuáles?: objetivos puramente de adaptación. Pero ese no es nuestro
objetivo. Nuestro objetivo es lograr la máxima recuperación de la persona y el yo, y
eso no equivale a acabar vegetando junto a la televisión de casa todo el día.
Es un campo que está en mantillas, aunque ya fue formulado en los años 70 cuando
comenzó a plantearse una psiquiatría de lo psicótico mínimamente humana, con el
neuroléptico junto a otras alternativas como la psicoterapia. Pero, sí, estamos igual.
3. Pregunta sobre la relación madre hijo, cuando la función maternal es la causa del
problema).
¿Qué posibilidades hay de que ese hijo psicótico venga de alguna manera a darle un
sentido a esa madre que no lo tiene?
En ocasiones cuando ha habido una madre ausente por un tiempo, por lo que sea,
por abandono o fallecimiento, sí que observamos que puede haber una compensación
de esa carencia con la forma en cómo se vive la relación en ese sistema familiar. Si el
sistema es el mismo va ser muy difícil resolverlo a no ser que se haga una intervención
preventiva en el sistema desde el principio, desde que se ha hecho ese cribaje. En
estos casos la intervención primaria resulta fundamental. Si nosotros vamos
acompañando los sistemas familiares desde que observamos que hay conflictos de
este tipo, con la intervención preventiva podremos trabajar sobre las familias para
modificar esas relaciones que tú comentas que ya de por si suelen ser patologizantes.
O compensar con funciones maternas alternativas, que otra persona ejerza esa función
de maternal, o también haciendo una intervención a la madre. En este fenómeno la
intervención clínica y la preventiva va más de la mano que ninguna otra situación ya
que estamos hablando de conflictos primarios que se producen en etapas esenciales.
Hay muchos otros fenómenos como por ejemplo los trastornos neuróticos, de
ansiedad, de angustia o lo borderline que enlazan con ese primer periodo, pero en los
que la correlación es mucho más difusa porque en ese tipo de trastornos hay muchas
más variables que entran en juego. En cambio en los trastornos de identidad, en los
trastornos perceptivos, la correlación es matemática porque es justo cuando se están
organizando esos sistemas. Por eso tenemos que adoptar esa mirada preventiva, que
supone crear todo desde cero porque no hay nada.
Hace poco en Barcelona haciendo un taller del vínculo con un grupo grande de
matrones y matronas interesadas en ese discurso preventivo compartí la perspectiva
de que su labor no es solamente la de ayudar a parir, si no la de acompañar el “pre”, el
“durante” y el “post”, de modo que se establezcan las bases de una funcionalidad
somatopsicológica. Sirva como ejemplo el tema la violencia obstetricia de la que se
habla ahora tanto. No solamente es un problema para la mujer que padece la
violencia, las consecuencias de esa violencia las va a sufrir después también ese futuro
adulto, hombre o mujer, que va a tener una predisposición psicótica.
Así ciertos profesionales que no son del mundo de la psiquiatría ni de la psicología, van
tomado conciencia de que no estamos tan divididos, no es tanto como nos lo venden,
ese “yo hago desde aquí hasta allí y tú entonces desde allí hasta allá”. Todos debemos
tener una perspectiva de organización del proceso de maduración del ser humano,
para entender el cometido que tiene cada especialista, para comprender la función
que cada uno tenemos que cumplir.
4. ¿Cuál debe ser la función del psiquiatra en la gestión de este asunto?
Tiene el cometido claro de organizar los espacios de salud y como especialista todo
lo relacionado con la psicofarmacología, de una manera funcional y en equipo. Si
además es psicoterapeuta y quiere hacer un trabajo de psicoterapia es otro tema.
Ten en cuenta además que en lo psicótico concurren muchas complicaciones
fisiológicas a distintos niveles, por ello la visión médica es muy necesaria para
comprender los trastornos que se están produciendo, las patologías colaterales, etc.
Ésa es su función para nuestro equipo.
5. ¿Existen estudios que relacionen la violencia de género con la falta de esa función
maternal?
Hay pocos, cuando hablas de violencia de género estás hablando de edades de
quienes la sufren muy variadas.
Lo que sí hay son muchos estudios del ambiente de violencia que rodea a los bebés,
niños y niñas, en esas primeras edades, que demuestran esa falta de plasticidad
neuronal y conflictos de integración dentro de la formación reticular. Hay infinidad de
estudios pero casi todos versan sobre el conflicto de conexión entre lo límbico y lo
cortical.
6. ¿Qué ocurre cuando un adulto con tendencia psicótica vive el duelo precisamente de
esa figura simbiótica?
Aquí hay dos aspectos a tener en cuenta: el antes y el después. Si por lo que fuera
hemos tenido la posibilidad de conocer la relación de esa pareja antes de la crisis,
porque habido a una intervención previa y constatamos que es simbiótica, ya sabemos
que existe un riesgo, cierto precedente, y cuando ocurre el duelo podemos intervenir
de un modo más rápido y efectivo. La intervención con esa persona se debe orientar a
compensar ese dolor no solo desde la perspectiva del duelo, sino también desde la
perdida vincular, sabiendo que por esa doble pérdida el riesgo de suicidio es mucho
mayor.
Cuando no conocemos con anterioridad la relación de pareja, y se produce la crisis,
como la reacción suele ser rápida a veces no da tiempo a intervenir porque se produce
el suicidio, o porque hay reacciones de violencia. O hay crisis psicóticas o depresivas
mayores, y acuden a nosotros, en cuyo caso sí podemos intervenir.
Llegado el momento de la intervención lo interesante es comprender la lógica
etiológica de ese conflicto, porque lo vamos a poder situar dentro del marco de esa
segunda pérdida. Compensar eso es muy complicado y exige un trabajo de
psicoterapia vincular y de mantenimiento de esa relación terapéutica que no es fácil.
Lo interesante es tener ese conocimiento previo por haber hecho por ejemplo terapia
de pareja, en la que se haya tenido la posibilidad de hacer un diagnóstico que permite
conocer la relación simbiótica que se produce. Esa evaluación es crucial ya que así
sabes que si esa pareja se rompe existe cierto tipo de riesgo y vas a acompañar la
separación con medidas preventivas específicas que no adoptarías para otro tipo de
pareja.
¿Y en el caso de una muerte dentro de la pareja simbiótica?
El abordaje sería parecido al de una separación. Consistiría en trabajar con
psicoterapia más sensorio motriz que de duelo específicamente, esto es, no solamente
trabajar cognitivamente el duelo sino trabajar la recuperación de esa muerte del yo
por segunda vez. Cuando muere alguien con quien tengo una relación simbiótica,
muero yo, pierdo una parte de mi yo que muere con esa persona, y vuelvo a entrar en
esa sensación de enajenación, de vacío terrible. Es un sufrimiento que muchas veces
en apariencia es el mismo que en otros duelos pero la procesión se lleva por dentro y
la forma de vivirlo en este tipo de casos es totalmente distinta. Comprender ese matiz
permite prevenir situaciones cada vez más frecuentes como los suicidios. Cuando se
habla de prevención de suicidios se tiene que tener claro este tipo de cosas, este tipo
de diagnósticos.
7. Llama la atención la relación entre el consumo de sustancias y los síntomas
psicóticos, así como las diferentes reacciones individuales, mientras que a unos después
de consumir se les pasan los síntomas en otros parece despertar algo que tenían
dormido. Parece probado en este segundo caso que hay una predisposición a despertar
una esquizofrenia por el consumo de sustancias. Me ha quedado muy clara la
importancia que le das a tratar bien el brote inicial.
En el caso de una persona que tras consumir sustancias y en la que ante el cese de la
sustancia persisten los síntomas: ¿Es debido a que no se han sabido tratar bien desde el
principio esos brotes que ha presentado?
Es una opción. Hace no mucho conocí el caso de una persona que ha sufrido varios
brotes y siempre tras la ingesta de marihuana. Las crisis han ido aumentando porque
no tenía ningún tipo de intervención; la ingresan tras el brote, permanece unos días en
urgencias y después a casa con neuroléptico vía ambulatoria, hasta que deja de tomar
la medicación, vuelve a consumir, la vuelven ingresar y así sucesivamente. Si no hay un
acompañamiento al neuroléptico con una intervención psicoterapéutica, ¿que
tenemos?, ¿qué garantía tienes incluso de que esa persona vaya a tomarse el
neuroléptico?, a no ser que sea obligada vía judicial a recibir una inyección mensual, lo
cual es bastante vejatorio como sabéis.
Lo que tú comentas demuestra también en cierta forma el elemento diferencial del
que yo hablo y que es evidente en la práctica clínica. Mientras que hay personas que
consumen cannabis todos los días y no tienen crisis psicóticas, otras en cambio fuman
dos o tres porros y se van, o incluso casos en los que con solo unas caladas entran en
estado pre-psicótico, y digo pre-psicótico porque el fenómeno no llega a organizarse
del todo gracias a una pronta intervención clínica.
El problema no es el cannabis pues, sino quien lo toma y el momento en el que lo
toma, como sucede con otras drogas. Según el tipo de particularidad personal puede
afectar más a uno que a otro. Si se criminaliza o demoniza la sustancia no resolvemos
nada. No dormir también puede producir psicosis. Esto lo sabe muy bien la gente que
utiliza torturas para conseguir que el torturado hable.